Formulaire de demande de permis limité pour la campagne de vaccination contre l'Influenza et contre la COVID-19

Le conseil d'administration de l'Ordre a établi une procédure pour les technologues qui ont quitté la profession depuis plus de cinq ans mais moins de quinze ans, qui sont âgés de moins de 70 ans et qui désirent contribuer à la campagne de vaccination contre l’influenza ou contre la COVID-19. À cet effet, vous devez compléter le formulaire de demande de permis limité suivant.

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Prénom Nom
Numéro de permis*
Courriel*
Téléphone*
Adresse*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal
Déclaration de décision judiciaire et disciplinaire
Avez-vous fait l’objet d’une décision judiciaire vous déclarant coupable d’une infraction criminelle ou pénale (tribunal canadien ou étranger) depuis que vous avez cessé d’exercer (dernière année d’inscription au tableau)?*
- Oui
- Non
Avez-vous fait l’objet d’une décision disciplinaire vous déclarant coupable?*
- Oui
- Non
Dans l’affirmative, veuillez fournir tous les renseignements pertinents, y compris tout document en votre possession en lien avec cette procédure. Veuillez joindre une feuille supplémentaire au besoin.*
Information sur votre dernier emploi à titre de technologue
Nom de votre dernier employeur
Courriel de contact de votre dernier employeur
Date de la dernière journée travaillée
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Preuve et déclaration
Preuve d'embauche de l'établissement de santé pour lequel vous effectuerez la vaccination*
Déclaration*
J'affirme solennellement que les renseignements donnés dans le cadre de cette demande sont, à ma connaissance, complets, véridiques et authentiques. Je comprends que tout faux renseignement que je présente à l’appui de ma demande pourra entraîner le rejet de celle-ci.
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